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鄱阳县绿邦新型环保建材有限公司“6.6” 机械伤害一般死亡事故调查报告

信息来源:   发布时间: 2019-12-31 16:07:46 【字体:

2019年6月6日6时许,江西绿邦新型环保建材有限公司机修工李成军在页岩粉碎车间检修辊筒筛筛网时,不慎从辊筒筛上掉落至坑内,经抢救无效死亡的一起安全生产事故。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规规定,县政府成立了由鄱阳县应急管理局牵头,县公安局、县总工会、县工信局、县自然资源局、游城乡政府参加的江西绿邦新型环保建材有限公司“6.6”机械伤害一般死亡事故调查组(以下简称事故调查组)并邀请了县纪委监察委派员参加。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验,调查取证,查明了事故发生的经过、原因,人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,以及加强和改进工作的防范措施建议,现将调查情况报告如下:

调查认定:江西绿邦新型环保建材有限公司“6.6”机械伤害一般死亡事故是一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

1.事故发生时间:

2019年6月6日6时许

2。事故发生地点: 

江西绿邦新型环保建材有限公司页岩粉碎车间内    

3.事故类别:

机械伤害

4。事故性质:

生产安全责任事故

5。事故严重级别

一般死亡事故

6.事故经济损失:

故造成1人死亡,事故造成直接经济损失为110万元人民币。

7。事故直接原因:

违反操作规程,冒险蛮干    

8。死亡人员基本信息:  

姓名

性别

年龄

伤亡程度

职业

家庭住址

李成军

37

死亡

群众

湖南安乡县

二、事故发生经过

2019年6月5日晚,江西绿邦新型环保建材有限公司总包工头李云锋在公司微信群通知机修工李成军说“页岩粉碎车间辊筒筛筛网破损,第二天早晨去检修”。李成军于第二天早上5时就到页岩粉碎车间检修辊筒筛筛网,拆下了三片辊筒筛筛网,因辊筒筛未采取限位,导致辊筒筛滚动,李成军从被旋转的辊筒筛已拆下筛网空格中坠落至坑内,并受到辊筒筛挤压,造成重伤。李贤周于当天早上6点40在路过页岩粉碎车间,听到有人在低声喊叫,马上到车间查看,发现李成军躺在辊筒筛底部输送带上,见状李贤周拔打公司包工头李云锋和管理人员朱志强电话,两个接到电话后带公司其他员工立即赶到现场,查看现场后决定采用割断辊筒筛输送带托辊,割掉三个托辊再将输送带割断,现场救援人员小心将李成军侧移出来,打县人民医院“120”急救中心电话急救,考虑伤者当时情况,杨垂煌用自己的车送李成军到鄱阳县人民医院抢救,7时30分左右经医生检查确认死亡的一起安全生产事故。

三、事故应急处置情况

1.事故救援情况

事故发生后,现场人员马上拨打120急救中心电话,“120”急救中心由于急救车辆外出,随后马上杨垂煌用自己的车辆把李成军送到鄱阳县人民医院,经过急诊医生检查后宣布死亡。

2。善后处置情况

事故发生后,江西绿邦新型环保建材有限公司企业负责人积极处理善后事宜,经鄱阳县游城乡政府协调,死者家属达成赔偿协议,赔偿死者家属110万人民币。李成军遗体火化后带回安葬,未因此而引发社会不安定态势。

现场勘查情况

1.电动辊筒筛位于粉碎车间内,总长6.2米、宽2.3米、高4.95米。

2。电动辊筒筛直径1.9米,表面有筛网,由减速机传动电动辊筒筛将粘土进行筛分,符合制砖的页岩输送至下一工艺,较大规格的粘土返回重新粉碎。

3。辊筒筛减速机传动部分无防护罩,电动辊筒筛检修时无防滚动装置。

4。事故发生时,死者李成军从辊筒筛掉入电动辊筒筛底部输送带上,抢救人员将输送带割断,把输送带三个拖辊剪断,将李成军放低后从输送带上移出。

企业情况介绍

1。江西绿邦新型环保建材有限公司位于鄱阳县游城乡游城村委会芝塘组,成立于2016年10月09日,自2016年开始项目建设,2017年11月份正式投产,是一家烧制烧结砖的建材企业,占地面积2万总投资1500万,主要通过利用页岩和煤矸石经过破碎,筛分、搅拌、陈化、破碎、搅拌制砖切坯、自然干燥、隧道窑内干燥、隧道窑内焙烧、砖等工艺生产页岩砖产品,在2019年5月17日之前均末取得《采矿许可证》进行采页岩矿生产制作页岩砖产品作业。

2.天梦(天津)门业有限公司作为该矿的采矿权持有者,企业法人单进泉,在2018年12月27日通过竞标取得采矿权,竞标价玖拾捌点贰万元(小写:¥98.2万元),取得竞标后发现江西绿邦新型环保建材有限公司已经在生产。天梦(天津)门业有限公司选择与江西绿邦新型环保建材有限公司合作共同生产的方式由天梦(天津)门业有限公司以采矿许可证》采矿权和人民币壹百万现金入股占股份15%,不参与经营管理。

事故原因分析

(一)直接原因

检修时因辊筒筛未采取限位,导致辊筒筛滚动,李成军从被旋转的辊筒筛已拆下筛网空格中坠落至坑内,并受到辊筒筛挤压,是造成此次事故的直接原因。

(二)间接原因

1.机修工李成军在设备检修时,未按操作规程的要求,将辊筒筛采取限位,防止滚动和旋转,冒险蛮干,是事故主要原因之一。

2.江西绿邦新型环保建材有限公司未对危险场所、危险工艺进行危险因素辨识,在相关危险设备设置警示标志,隐患排查治理不到位,未制订设备操作规程,导致无章可循是事故发生的间接原因之一。

3.江西绿邦新型环保建材有限公司主要负责人、安全管理人员未取得《安全生产知识和管理能力考核合格证》,不具备安全生产管理能力是事故发生的间接原因之一。

4.江西绿邦新型环保建材有限公司安全生产管理机构末建立,按要求配备专职或兼职安全生产管理人员,对从业人员进行安全教育和培训是事故发生的间接原因之一。

5。江西绿邦新型环保建材有限公司特种作业人员李成军未经专门的安全作业培训,取得相应资格,持证上岗是事故发生的间接原因之一。

6.江西绿邦新型环保建材有限公司新建项目的安全设施履行安全设施“三同时”。

7.天梦(天津)门业有限公司取得《采矿许可证》后,将采矿权与江西绿邦新型环保建材有限公司合资、合作经营,经县自然资源局审批同意;合资、合作经营期间认真履行安全生产职责,导致新建项目的安全设施履行安全设施“三同时”,擅自投入生产;对江西绿邦新型环保建材有限公司安全管理混乱,按要求建立安全生产管理机构,配备专职或兼职安全生产管理人员;对从业人员进行安全教育和培训;特种作业人员未经专门的安全作业培训,取得相应资格,持证上岗;未对危险场所、危险工艺进行危险因素辨识,在相关危险设备设置警示标志,隐患排查治理不到位,未制订设备操作规程失察,以包代管,放任自是事故发生的原因之一。

事故责任划分及处理建议

(一)对单位的处理建议

1.江西绿邦新型环保建材有限公司新建项目的安全设施末履行安全设施“三同时”,擅自投入生产;安全管理混乱,主要负责人、安全管理人员未取得《安全生产知识和管理能力考核合格证》;末按要求建立安全生产管理机构,配备专职或兼职安全生产管理人员;末对从业人员进行安全教育和培训;特种作业人员未经专门的安全作业培训,取得相应资格,持证上岗;未对危险场所、危险工艺进行危险因素辨识,末在相关危险设备设置警示标志,隐患排查治理不到位,未制订设备操作规程,对事故的发生负有直接责任。违反了《安全生产法》第十八条第二、三、五款、第二十四条、第二十五条、第二十七条、第二十八条、第三十二条,依据《安全生产法》第一百零九条,建议由县应急管理局依法给予江西绿邦新型环保建材有限公司处理。

2.天梦(天津)门业有限公司取得《采矿许可证》后,将采矿权与江西绿邦新型环保建材有限公司合资、合作经营,末经县自然资源局审批同意;新建项目的安全设施末履行安全设施“三同时”,擅自投入生产;对江西绿邦新型环保建材有限公司安全管理混乱,末按要求建立安全生产管理机构,配备专职或兼职安全生产管理人员;末对从业人员进行安全教育和培训;特种作业人员未经专门的安全作业培训,取得相应资格,持证上岗;未对危险场所、危险工艺进行危险因素辨识,末在相关危险设备设置警示标志,隐患排查治理不到位,未制订设备操作规程失察,对事故的发生负有主要责任。违反了《矿产资源法》第六条第二款,《安全生产法》第十八条第二、三、五款、第二十四条、第二十五条、第二十七条、第二十八条、第三十二条,依据《安全生产法》第一百零九条,建议由县应急管理局给予天梦(天津)门业有限公司处理

(二)对人员的责任划分及处理建议

1.李成军、男、江西绿邦新型环保建材有限公司机修工,末取得特种作业人员操作证,持证上岗,安全意识淡薄,在对设备检修时,未按操作规程的要求,将辊筒筛采取限位,防止滚动和旋转,导致事故的发生,对事故的发生负有直接责任,因其在事故中死亡,故不予追究。

2.李云峰、男、江西绿邦新型环保建材有限公司总包工头,安全意识淡薄,未取得《安全生产知识和管理能力考核合格证》;末对从业人员进行安全教育和培训;对特种作业人员未经专门的安全作业培训,取得相应资格,持证上岗,违规录用;未对危险场所、危险工艺进行危险因素辨识,末在相关危险设备设置警示标志,隐患排查治理不到位,未制订设备操作规程等现象履职不力,对事故负有主要责任。违反《安全生产法》第十八条第二、三、五款、第二十四条、第二十五条、第二十七条、第三十二条,建议江西绿邦新型环保建材有限公司按内部管理制度对其处理

3。单进泉、男、天梦(天津)门业有限公司法人代表,矿产权持有人,江西绿邦新型环保建材有限公司股东之一,在合资、合作经营期间,末经县自然资源局审批同意;新建项目的安全设施末履行安全设施“三同时”,擅自投入生产;对江西绿邦新型环保建材有限公司安全管理混乱,末按要求建立安全生产管理机构,配备专职或兼职安全生产管理人员;末对从业人员进行安全教育和培训;特种作业人员未经专门的安全作业培训,取得相应资格,持证上岗;未对危险场所、危险工艺进行危险因素辨识,末在相关危险设备设置警示标志,隐患排查治理不到位,未制订设备操作规程失察,对事故负有主要责任。违反了《矿产资源法》第六条第二款,《安全生产法》第十八条第二、三、五款、第二十四条、第二十五条、第二十七条、第三十二条,依据《安全生产法》第九十二条的规定,建议由县应急管理局对其处理。

4。张进裕,男、江西绿邦新型环保建材有限公司法定代表人,在其任职期间末认真履行安全生产职责,新建项目的安全设施末履行安全设施“三同时”,擅自投入生产 ;未取得《安全生产知识和管理能力考核合格证》;末按要求建立安全生产管理机构,配备专职或兼职安全生产管理人员;末对从业人员进行安全教育和培训;特种作业人员未经专门的安全作业培训,取得相应资格,持证上岗;未对危险场所、危险工艺进行危险因素辨识,末在相关危险设备设置警示标志,隐患排查治理不到位,未制订设备操作规程,对事故负有主要责任。违反《安全生产法》第十八条第二、三、五款、第二十四条、第二十五条、第二十七条、第三十二条,依据《安全生产法》第九十二条的规定,建议由县应急管理局对其处理。

八、事故防范措施建议

(一)全县各生产经营单位要坚持以人为本、安全发展”的理念,不断强化各生产经营单位的安全生产主体责任。按照《安全生产法》的要求对新、扩、项目的安全设施履行安全设施“三同时”制度;加强现场安全管理体系的建立和落实情况加强监督,尤其要加强重大危险源的监督管理,分析研判、辨识危险源,制订切实可行的防范措施;要切实加强重要岗位的安全教育和特种作业人员持证上岗制度;

(二)加强部门联动,强化督导检查,建立完善安全监管体系。全县各部门、各单位要通力合作在各专业委员会的指导下,结合“百日行动”的开展,全面开展一次摸底大排查,找准重点、难点,精准施策,坚决打击“非法违法”行为;发现非法违法行为,绝不手软,从严从重处理,严格落实“四个一律”、 五个一批严厉措施,该停产的坚决停产,该关闭的依法关闭;强化监管合力,充分发挥联合惩戒、诚信体系、黑名单等制度,切实督促企业落实安全生产主体责任。

(三)全县各行各业要深刻汲取此次事故教训,举一反三,借鉴此次事故经验教训,全面开展反“三违”活动和严格落实事故信息报送制度,工作纪律,进一步规范事故报送程序,不断增强事故信息的透明度。

 

 

鄱阳县绿邦新型环保建材有限公司“6.6”

                                   机械伤害一般死亡事故联合调查组

                                                  2019年831日


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